16-17 декабря 2019 года в Стамбуле состоялась региональная консультация для Восточной Европы и Центральной Азии по теме «Разработка и адаптация национальных протоколов по ВИЧ-инфекции, включая самотестирование (HIVST) и доконтактную профилактику (ДКП/PrEP)».

Участники из 21 страны региона обсудили конкретные шаги и перспективы по внедрению новейших рекомендаций Всемирной организации здравоохранения в странах региона ВЕЦА по внедрению доконтактной профилактики и самотестирования, мировой опыт и кейсы Германии, Молдовы и Украины. Консультация было организована командой Альянса общественного здоровья при технической поддержке Европейского бюро ВОЗ и финансовой поддержке в рамках регионального проекта #SoS_project.

«Все большее число стран принимают политику, поддерживающую доконтактную профилактику ВИЧ. Существует достаточно исследований, которые подтверждают эффективность нескольких схем приема PrEP для разных популяций. Это дает возможность предложить гибкость, выбор и удобство для людей, которые могут извлечь выгоду из PrEP. На сегодня не остается сомнений в необходимости обеспечения доступа к PrEP, как части стандартного пакета профилактики передачи ВИЧ», – рассказала Ольга Денисюк, менеджер проектов Альянса общественного здоровья.

Обсуждения конкретных шагов для внедрения этих интервенций набирают обороты на мероприятиях разных уровней все более широкого круга заинтересованных сторон. Очевидная актуальность вопроса для стран и готовность развивать системы здравоохранения по этим компонентам собрала на площадке региональной консультации международных экспертов и представителей национальных команд систем здравоохранения региона из Азербайджана, Армении, Беларуси, Боснии и Герцеговины, Германии, Грузии, Дании, Казахстана, Кыргызстана, Литвы, Молдовы, Румынии, Северной Македонии, Сербии, России, Таджикистана, Украины, Узбекистана, Черногории и Швейцарии.

Сергей Филиппович, директор #SoS_project: «Уже сегодня важно более оперативно переходить от пилотных проектов, которые давно доказали свою целесообразность, к непосредственной имплементации эффективных работающих стратегий профилактики, тестирования и лечения ВИЧ-инфекции. Широкое внедрение самотестирования и доконтактной профилактики (PrEP) в странах нашего региона значительно ускорит прогресс региона ВЕЦА в борьбе с ВИЧ/СПИДом. Отмечу, что в странах нашего региона стратегическое внедрение этих интервенций не только реализуется на уровне операционных исследований, но и будет широко технически поддерживаться в рамках регионального проекта «Устойчивость сервисов для ключевых групп в регионе ВЕЦА (#SoS_project)».

Относительно использования таких операционных исследований Ольга Денисюк, к примеру, отметила, что важной задачей для стран региона ВЕЦА остается оперативное внедрение PrEP, именно максимально адаптированное к локальному контексту. Достичь этого на национальном уровне быстро и эффективно можно как раз путем предварительного проведения операционных исследований. «Такие исследования могут помочь за короткое время разработать и оценить модели низкопорогового доступа к PrEP и быть в дальнейшем основой для расширения программы на всю страну». Но, безусловно, по итогам исследований важно включаться НПО стран, чтоб не терять время и наработанной экспертизы в бюрократической рутине, а оперативно внедрять важные шаги по улучшению здоровья.

Отметим, что основным препаратом для ДКП является тенофовир, который используется в различных комбинациях и схемах доконтактной профилактики.

Интересно, что согласно отчёта по Оценке доступности и основных барьеров на пути внедрения и расширения ДКП в регионе ВЕЦА, проведенной ЕСОМ в 2018 году, в основном итоге было отмечено, что «не было выявлено каких-либо непреодолимых барьеров, делающих невозможным внедрение ДКП в какой-либо из стран. При наличии необходимой поддержки … решение вопросов внедрения и расширения программ ДКП в регионе ВЕЦА представляется реалистичным уже в краткосрочной перспективе».

Региону ВЕЦА нужен рывок: рекомендации ВОЗ по HIVST/ДКП

Следует отметить, что в последние несколько лет доказательная база по целесообразности внедрения самотестирования и эффективности ДКП в нашем регионе значительно приумножилась.

В 2019 году ВОЗ обновил свои рекомендации по ДКП, а также свои рекомендации по самостоятельному тестированию на ВИЧ (HIVST) в качестве эффективного подхода в улучшении выявления новых случаев ВИЧ. В обновленном HIVST руководстве были изложены новые рекомендации по оптимизации внедрения самотестирования, включая эффективные модели предоставления услуг, связь с инструментами ухода и поддержки.

После опубликования новейших рекомендаций крайне важно их оперативное внедрение на национальном уровне в странах. Тем более для этого есть не только доказательная база, но и негативные тренды региона, которые странам необходимо брать под контроль.

Елена Вовк, специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ, рассказала, что, несмотря на все усилия, Европейский регион ВОЗ не достигает целевых ориентиров к 2020 году. Отметим, что план действий для сектора здравоохранения в ответ на эпидемию ВИЧ в Европейском регионе ВОЗ, принятый всеми странами региона в 2016 году, поставил конкретные цели для ускорения ответных мер до 2020 года во всех странах Европейского региона ВОЗ, включая страны ВЕЦА.

Безусловно, это консолидированная работа в странах для того, чтобы:

– добиться снижения числа новых инфекций на 75% в сравнении с 2010 годом,

– смертность вследствие СПИДа составляла менее 30 000 случаев (для инфо: цель по глобальнойсмертности от СПИДа – ниже 500 000),

– на 75% была сокращена смертность от туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ,

– каскад услуг по ВИЧ-инфекции достиг уровня целевых 90-90-90.

«Самотестирование на ВИЧ эффективно, и для его внедрения необходима поддержка и соответствующие политики в странах. Стратегическая реализация такого шага требует участия многих заинтересованных сторон, и я рада, что сейчас мы обсуждаем данный вопрос именно в таком расширенном составе страновых команд. И мы говорим не просто про расширение возможностей выявления ВИЧ, это поможет охватить большее количество людей необходимым лечением на ранних стадиях. Это тот необходимый рывок, который регион может сделать уже сегодня», – говорит Елена Вовк, ЕРБ ВОЗ. – «Что касается ДКП, то, внедрение ДКП могло бы потенциально сэкономить средства программ борьбы с ВИЧ. Так, ввиду новых данных и рекомендаций ВОЗ, страны могут уже предложить внедрение как ежедневного приема ДКП для всех, подвергающихся повышенному риску заражения ВИЧ, так и приема по необходимости в свои национальные рекомендации. ДКП высоко эффективна. Она должна сделать наши усилия по профилактике ИППП, в том числе ВИЧ, более действенными».

Для того, чтобы сделать такой значимый рывок, необходимо внедрить кардинальные меры и на этапе профилактики, и на этапе выявления, и на этапе лечения.

Мировой опыт и барьеры, которых можно избежать

В рамках региональной консультации в Стамбуле был рассмотрены лучшие практики мира и опыт стран региона – Украины, Германии, Молдовы и России по внедрению доконтактной профилактики и самотестирования.

Ольга Денисюк, программный менеджер Альянса общественного здоровья, поделилась опытом Украины по внедрению ДКП. Она сделала акцент на ключевых моментах, на которые следует обратить внимание всем странам перед внедрением доконтактной профилактики, в частности, наличие национального протокола и/ или необходимых инструкций по применению ДКП. Также Ольга акцентировала внимание на то, что отсутствие показания к применению в инструкциях некоторых производителей TDF/FTC (или других препаратов) рекомендованных для ДКП, может быть барьером к внедрению этой интервенции! Важно понимать, что потенциальные участники программы не всегда заинтересованы в посещении медицинских учреждений поэтому важно максимально привлекать организации, работающие на базе сообществ к сотрудничеству в этом направлении.

«Для успешного внедрения ДКП в любой стране нашего региона я бы порекомендовала предусмотреть и/или проанализировать наличие нормативной базы для реализации PrEP на национальном уровне. Нужно обеспечить разработку четкого механизма реализации программы PrEP на местном уровне, а также немаловажно проработать и создание спроса, ведь эта интервенция пока не так широко известна в наших странах. Это разработка и запуск национальной информационной кампании по продвижению PrEP среди МСМ и других ключевых групп. Также позаботьтесь о включении PrEP в пакет услуг по профилактике ВИЧ и доступности его на уровне сообществ», – рассказала Ольга Денисюк.

Такие пилоты по ДКП в рамках #SoS_project уже работают в Молдове и планируется запуск в Беларуси, Северной Македонии, Боснии и Герцеговине, а по самотестированию – в Грузии и Северной Македонии.

Исполнительный директор НКО “Феникс ПлюсЕвгений Писемский поделился опытом работы в России: «Мы считаем, что у самотестирования большое будущее не только среди ключевых групп. Надеемся, что в ближайшем будущем набор самотестирования можно будет купить в любом супермаркете, как это уже происходит в Швейцарии».

Евгений рассказал о реализации в России масштабного исследовательского проекта по самотестированию на ВИЧ среди МСМ и трансгендерных людей. 26 тысяч человек получили набор самотестирования “SAFE BOX” и после этого сообщили свой результат с помощью интернет сайта gaytest.info. Команда исследователей из Высшей школы экономики (НИУ ВШЭ) измерили, насколько приемлем для МСМ такой метод тестирования на ВИЧ.

«По нашим подсчётам, мы выявили более 2000 случаев ВИЧ, а сам подход оказался в наилучшей степени приемлем для МСМ и трансгендерных людей. Мы подготовили отчёт, который подробно рассказывает, каким образом люди получали набор самотестирования и как реагировали на его использование», – рассказывает Евгений Писемский. – «Мы видим, что в Казахстане, Кыргызстане, России и Украине развиваются проекты, которые реально помогут странам приблизится к первым 90% при тестировании ключевых групп. Ведь, самотестирование позволяет очень доступно и в комфортных условиях самостоятельно провести тест на ВИЧ, не столкнувшись при этом со стигмой и дискриминацией.

Также он отметил, что в национальных методических рекомендациях Минздрава по работе с ключевыми группами был прописан метод самотестирования, а сейчас идет работа над включением таких рекомендаций в национальную стратегию.

Что в странах ВЕЦА?

В регионе ВЕЦА по-прежнему наблюдается низкий уровень доступности ДКП и самотестирования.

Айбар Султангазиев, председатель Ассоциация “Партнерская Сеть”, принял участие в региональной консультации по самотестированию и ДКП в странах ВЕЦА, которая 16-17 декабря проходила в Стамбуле. Мы спросили его, готова ли страна ко внедрению этих интервенций на государственном уровне, есть ли какие-либо барьеры на данный момент, и вот что он сказал:

“Возможности проведения самотестирования и доконтактной профилактики включены в наш новый национальный протокол лечения ВИЧ, который сейчас проходит согласование и утверждение в Министерстве здравоохранения. И если в действующем протоколе эти вопросы были достаточно поверхностно описаны, то новый протокол полностью соответствует новым, последним рекомендациям ВОЗ от декабря 2019 года. Компания, производящая тесты по слюне, сейчас начинает регистрировать свои тесты, и мы будем оказывать им поддержку. А после регистрации будем продвигать внедрение механизмов по доступности тестов в аптеках страны“, – рассказывает Айбар Султангазиев. – “Доконтактнаяпрофилактика уже доступна в стране, и в настоящее время около 30 человек (по сведениям РЦ СПИД) уже получают её, но Трувада  (тенофовир+эмтрицитабин) пока идёт за счет средств Глобального фонда. Наша задача сделать так, чтобы она была доступна из средств государственного бюджета. Трувада уже в этом году закупается из госбюджета, но механизм отчётности по выдаче препаратов для людей нуждается в совершенствовании.

Да, пока что нашим врачам и чиновникам сложно принять и понять, что человек ещё не болеет, но уже должен принимать препараты. Но это дело времени. Ведь с пониманием экономической целесообразности и экономии, которую дает ДКП, все вопросы сразу уходят”.

Немного иначе дела обстоят в Северной Македонии.

Андрей Сених из Ассоциации поддержки людей, живущих с ВИЧ “Вместе сильнее”:

“Внедрение PrEP и самотестирования в Северной Македонии было очень задержано. Сейчас мы интенсивно работаем в рамках проекта #SoS_project и при поддержке ВОЗ над национальными руководящими принципами PrEP и протоколом для программы PrEP, в то же время планируем внедрение некоторых опций по самотестированию. Мы очень амбициозны в наших целях, и уже сейчас мы понимаем, что есть большая вероятность того, что мы получим доступ к PrEP и интервенции самотестирования для ключевых групп населения уже в первой половине 2020 года”.

В Молдове готовится национальная информационная кампания по ДКП (PrEP). На данный момент доконтактную профилактику начали уже более 70 человек.

Вячеслав Муляр, координатор Программы Здоровья ЛГБТ- сообщество, Центра Информации «GENDERDOC-M»: «На сегодняшний день в Республике Молдова PrEP может получить любой человек, кому это необходимо. В следующем году мы планируем выступить за изменение Национального Клинического Протокола PrEP, путем внедрения механизма Community PrEP и ситуационной схемы (2 + 1 + 1), рекомендованной ВОЗ, в качестве альтернативы существующей схемы. Мы также открыты для обмена опытом, который дал свои результаты, с партнерскими организациями и государственными структурами, и мы считаем, что этот опыт будет учтен в изменениях, которые будут внесены на национальном и международном уровнях. Мы также благодарны Национальной Программе по борьбе с ВИЧ, Больнице Дерматологии и Инфекционных Заболеваний, А.О. «Позитивная Инициатива» и другими участниками в процессе сотрудничества».

Евгений Голощапов, директор департамента адвокации общественной ассоциации Initiativa Pozitiva: «При подготовке кампании по PrEP-у мы провели опрос потенциальных участников, чтобы более предметно подготовиться и продумать наиболее эффективные пути и механизмы информирования о #PrEP, консультирования заинтересованных лиц и выдачи препаратов. В пилоте предусмотрено, что PrEP будут принимать около 100 мужчин и женщин».

Участники кампании по PrEP также получают социальное сопровождение и поддержку консультантов неправительственных организаций. По итогам проведения кампании будут проанализированы результаты, которые станут основой для рекомендаций по целесообразности дальнейшего внедрения PrEP в стране.

Отметим, что #SoS_project направлен на обеспечение устойчивости сервисов для ключевых групп в 14 странах Восточной Европы и Центральной Азии. Для достижение столь амбициозной цели региональная команда проекта консолидирует и распространяет лучший мировой опыт среди заинтересованных сторон в странах региона, а также непосредственно поддерживает внедрение эффективных интервенций, таких как самотестирование, доконтактная профилактика и т.д.

Реализацию #SoS_project координирует Альянс общественного здоровья в консорциуме со «100% жизни»(Всеукраинская сеть ЛЖВ), Центрально-Азиатской Ассоциацией людей, живущих с ВИЧ и Евразийской сетью здоровья ключевых групп, при участии 14 национальных, государственных и неправительственных организаций, а также региональных сетей, представляющих ключевые группы населения, международных агентств и организаций, а также технических партнёров. Финансирование регионального проекта поддерживается Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией.