Формирование устойчивости в контексте перехода на госфинансирование широко обсуждается экспертами несколько последних лет. Страны реформируют свои системы здравоохранения, но, с появлением COVID-19 другие угрозы, например такие как ВИЧ никуда не делись, а в ряде стран ситуация с выявляемостью и постановкой на АРВ-лечение стала только хуже.

В нашей рубрике #SoS_project Small Talk мы обсуждаем ключевые фокусы приложенных усилий по достижению устойчивости ВИЧ-сервисов в странах Восточной Европы, Центральной Азии, Юго-Восточной Европы с лидерами неправительственных организаций. С теми, кто на передовой борьбы с эпидемией ВИЧ, а теперь и COVID-19. Они работают в тесном взаимодействии с государственными структурами, чтобы 2 миллиона людей, живущих с ВИЧ, в странах ВЕЦА и ЮВЕ, получили доступ к АРВ-лечению и ключевым социальным сервисам по ВИЧ в удобном и безопасном, в контексте COVID-эпидемии, формате. Мы называем их лидерами устойчивости – это люди,  чья ежедневная работа направлена на ее создание.

Собеседник #SoS_project:  Руслан Поверга – генеральный директор НКО «Initiativa Pozitiva», одной из крупнейших и наиболее опытных неправительственных организаций сферы общественного здравоохранения и защиты прав пациентов в Молдове. Руслан известный активист не только у себя в стране, но и в регионе Восточной Европы и Центральной Азии – работает в сфере ВИЧ/СПИД более 20 лет и первый в Молдове во всеуслышание заявил о своем ВИЧ-статусе.

#SoS_project: Руслан, 2019-2021 годы принесли много вызовов, а 2020 вообще трансформировал мир в абсолютно другую реальность благодаря COVID. Над какими составляющими устойчивости здравоохранения вы работали в этом контексте?

РП.: Начнем с того, что вся история с COVID, помимо этого ужасного бремени, которое легло на всех, как с гуманной, так и с экономической точки зрения, вскрыла все слабые стороны государственных систем и в первую очередь – здравоохранения. По этой причине, мы рассматривали пандемию с точки зрения возможностей для улучшения устойчивости и потребности в новых подходах.

Мы решили выстраивать наши партнерства на национальном уровне как раз именно с такой точки зрения, что сейчас, как никогда, нужно быть открытыми для быстрого взаимодействия и оперативного реагирования. Чтобы, во-первых, решить вопросы, связанные с COVID, а во-вторых, заглядывая в будущее, в контексте устойчивости системы здравоохранения, на полученном опыте выстраивать долгосрочные процессы.

И это безусловно связанно и с законодательством, и с системами сбора данных, которые должны отображать всю картину (количество пациентов, что сделано, какие средства инвестированы в страну, как они используются и т.д.). То есть все, что связанно с прозрачностью информации.

И естественно, помним про гибкость системы – она должна реагировать на любые вызовы. В данном случае, в этих сложных декорациях нам удалось форсировать события и решения, которые тянулись несколько лет и не сдвигались с мертвой точки.

#SoS_project: Что именно было сделано, расскажите в конкретных примерах?

РП.: Возьмем роль гражданского общества в медико-социальных услугах. До COVID гражданский сектор воспринимался как «уход, поддержка, презервативы, лечение» и тому подобное. То есть – работаете в этом, не лезьте в остальное. Во время COVID ситуация заставила систему здравоохранения посмотреть на НПО и как на ключевого партнера, в том числе в обеспечении доступа к лечению. Так, в НПО были переданы лекарства, чтобы их доставиляли непосредственно пациентам. Шаг достаточно серьезный и основан на бескомпромиссном доверии.

В определенной степени это повлияло и на то, что у нас в Молдове очень динамично продвинулся PrEP и комунитарный PrEP. Наши партнеры из организации GENDERDOC-M на базе НПО предоставляют доконтакнтую профилактику и медицинское консультирование.

Еще один момент. Показательным стало то, что, когда “система хочет”, она очень быстро может все менять, хотя до недавнего времени мы сталкивались с «нет, это невозможно, сложно, долго». Например, я говорю о создании системы, которая будет собирать данные. Ранее это было сродни строению космических кораблей. Но в условиях COVID с системой здравоохранения удалось очень быстро выстроить дашборд tenderhealth, в котором отображены все закупки на борьбу с COVID. Мы это сделали буквально за месяц в 2020 г.

Т.е. государство приняло меры по децентрализации закупок, что дало возможность всем медицинским учреждениям проводить их так, как им это будет удобно. За этим, кстати, вскрылся “вагон коррупции”. Мы предвидели это, и сразу говорили – да, знаем, что будут проблемы, но идем на опережение и создаем tender health. В системе будет все отображаться, а значит, тем, кто хочет увлечься коррупцией, будет сложно сделать это, понимая, что все будет в прозрачной плоскости.

Во-вторых, данные помогают медицинским учреждениям видеть, у кого закупающий орган купил более выгодно. То есть, когда обстоятельства заставляют, все решается быстро.

#SoS_project: А какие улучшения и изменения в стране произошли в Молдове за последние 3 года при поддержке SoS_project?

РП.: Начнем с PrEP – мы его уже затронули. У нас в стране, он доступен с 2018 года. Но количество пациентов можно было посчитать на пальцах одной руки. Благодаря проекту, мы динамично двинули этот поезд и уже около 300 человек в Молдове воспользовались услугой.

Одна из ключевых задач SoS проекта – устойчивость финансирования. И когда мы говорим в этом контексте, всегда упоминаем две вещи: эффективность использования уже существующих ресурсов и увеличение бюджетов.

Если говорить про первый аспект, общими усилиями и партнерству, благодаря созданной прозрачной среде, в рамках SoS проекта мы изменили алгоритм закупок. Когда проанализировали существующий, стало ясно – он должен выглядеть несколько иначе, чтобы закупающим органам было удобнее, больше времени реагировать, продлевать конкурсы и т.д. И приказом Минздрава в 2020 году алгоритм закупок был изменен. К чему это привело? За этот же год, на закупках АРВ-препаратов и других лабораторных средств по борьбе с ВИЧ/СПИД стране удалось сэкономить более 5,5 миллионов лей (это порядка 320 тысяч долларов). Это получилось, так как были продлены конкурсы. Появилась возможность, что если, например, на объявленный конкурс пришел поставщик с очень высокой ценой на препарат (и она значительно отличается от той, по которой планировалась закупка), государство имеет право продлить конкурс и на второй этап может прийти генерик, который не зарегистрирован в стране. Благодаря изменению контрактного цикла и тому, что мы были вовлечены в этот процесс, НПО могли коммуницировать с производителями и привлекать их на рынок. В связи с чем также получилось сделать более эффективные закупки.

И что еще важно – команда, что координировала национальную программу, смогла ребюджетировать средства, но правда в условиях очень ограниченных возможностей. Конечно же мы хотели, чтобы их перекинули на программы снижения вреда, где не выполняются обязательства, но пока законодательство не совсем позволяет это делать.

Кстати, сейчас работаем над задачей, чтобы этих возможностей было больше. Но тем не менее, национальная программа смогла потратить сэкономленные средства на приобретение экспресс-тестов COVID, которые в свою очередь, были отданы НПО, что бесплатно раздавали их ключевым группам населения.

Во-первых, это бонус для клиентов и их ближайшего окружения. Они знают – если какая-то симптоматика, могут сразу прийти к нам и сделать оперативно тест. Во-вторых, для персонала – нам ведь тоже важно не закрываться постоянно на карантин. А для того, чтобы нормально работать (особенно, когда речь идет о команде, которая работает в тюрьмах) нужны тесты, чтобы мы могли проверить себя. Добавлю – во время COVID Initiativa Pozitiva единственная организация, что имела доступ в пенитенциарные учреждения. Наличие тестов сделало ощутимый вклад в здоровье и клиентов, и работников НПО, и в систему общественного здравоохранения в целом.

В контексте оптимизации закупки АРВ. Мы добились того, что представители сообществ являются членами закупочной комиссии – органа, который проводит централизованную закупку АРВ-препаратов. Благодаря этому, а также, конструктивному диалогу со всеми партнерами, в 2021 году мы настояли по определенным причинам, чтобы конкурс был остановлен, техническое задание переделано, а потом снова объявлен. Вследствие чего, мы сэкономили 500 тысяч лей (около 30 тысяч долларов). Сразу хочу сказать, что не стоит думать о происходящем в такой плоскости, что закупающие органы делают свою работу, а мы как watchdog’ и следим и ждем, как бы кого-то поймать. Это не так, просто из-за того, что больше людей вовлечены в него, мы с разных сторон можем посмотреть и обратить внимание друг друга на какие-то недоработки.

Что касается второй опции, связанной с финансированием – она касается увеличения бюджета. И здесь у нас самый яркий пример это Кишинёв, который подписал Парижскую декларацию, утвердил муниципальную программу по ВИЧ/СПИД на 2020-2021 гг. и выделяет ресурсы на ее реализацию. Сейчас ждем утверждение национальной программы до 2025 г. Т.е. это та хорошая практика, которой раньше не было априори. Точнее, лишь на национальном уровне, а на муниципальном и речь не шла. А сейчас у нас очень хорошее, тесное сотрудничество и это тоже результат SoS проекта.

Еще один момент, что связан с финансированием – в Молдове касса медицинского страхования выделяет ресурсы на профилактику среди групп риска. Но она не выполняет свои обязательства по деньгам (сколько обещано и сколько дается по факту). Алгоритм и механизм закупки услуг также не очень эффективны, например, вот только сейчас мы подписали контракт на 2021 год. На его реализацию времени совсем нет, эффективно ты уже ничего не можешь сделать. Но у нас есть публичное, государственное учреждение, что выполняет роль основного реципиента и за долгие годы сотрудничества с Глобальным фондом у них уже есть отработанный механизм закупки услуг у НПО. Поэтому сейчас мы инициировали синхронизацию этих двух алгоритмов для того, чтобы в стране появился один хороший, рабочий механизм закупки услуг. Это дает надежду, что уже в 2022 году закупка услуг, объявления о тендере и т.д. будут не в конце 2022, а в начале года. А по 2023 году – в ноябре 2022.

Также хочу отметить, что в стране разработан дашборд tender health со всеми оцифрованными показателями и процессами в стране, в том числе, работы НПО: кого достигли услугами, что это за люди, количество предоставленных услуг и пр. Обновляется он каждые сутки. Т.е. в режиме реального времени мы видим общую картинку по сервису.

#SoS_project: Как это связанно с устойчивостью предоставления услуг?

РП.: Абсолютно непосредственно: данные, что показывают ситуацию по ресурсам и что было сделано за их счет, облегчают любого рода деятельность, которая направленна на формирование ее устойчивости. Потому что, когда ты оперируешь актуальными фактами и цифрами, намного легче говорить об эффективности и финансировании процесса. Более того, в дашборде оцифрованы процессы, связанные с изменением законодательства, утверждением национальной программы и т.д. Ранее, никто не понимал, где старт, какие должны быть промежуточные результаты и когда завершение. На каких этапах работа «провисает» тоже не было ясно – все «просыпались» только под конец дедлайнов. Теперь все иначе, процессы полностью оцифрованы. Если на каком-то этапе возникает задержка, мы сразу это фиксируем и реагируем.

Еще один компонент, о котором не могу не упомянуть, это REAct – сбор случаев нарушения прав человека. Кроме того, что он эффективно запущен и реализован, в рамках этого компонента на страновом уровне нам удалось синхронизировать эту активность с другим региональным проектом (RADIAN). Это отображено в заявке на Глобальный фонд и в новом году будет поддержано. Также, вопрос фиксации случаев подобных нарушений включен в национальную программу, т.е. он уже институционализирован и у нас есть перспектива устойчивости по этому вопросу.

Более того, за последние полтора года нам удалось решить несколько стратегических кейсов, которые повлияли на изменение регламентирующих документов. К примеру, до прошлого года ВИЧ-положительные либо дискордантные пары не могли усыновить ребенка/детей, оформлять опекунство или воспользоваться услугой искусственного оплодотворения. Мы этот барьер устранили в рамках SoS проекта.

Еще один кейс, как факт, нарушения прав человека, что был зафиксирован и решен: на протяжении многих лет, около 30 пациентов из г. Аргеева (40 км от Кишинева), вынуждены были ездить в столицу, чтобы получать заместительную терапию (ЗТ). Ежедневно. Для людей это была настоящая каторга. Наши РЕАкторы все зафиксировали, далее последовало обращение в Совет по равенству. И в результате, вопрос решился! В Совете мы сделали примирение сторон, а в Аргееве открылся сайт ЗТ.

#SoS_project: Какие задачи ставите себе на ближайшие годы?

РП.: Есть два направления над которыми мы активно работаем – во-первых, это декриминализация передачи ВИЧ, во-вторых – повышение допустимых минимальных доз для хранения веществ.

***

Инфокампания #вТвоихСилах появилась при финансовой поддержке и по инициативе команды регионального проекта “Устойчивость ВИЧ-сервисов для ключевых сообществ в регионе Восточной Европы и Центральной Азии” (aka #SoS_project)